DISTURBIOS HEMODINÂMICOS

Hiperemia e Congestão

A hiperemia é um processo ativo resultante do fluxo interno tecidual aumentado devido à dilatação arteriolar, como no músculo esquelético durante o exercício ou em locais de inflamação. O tecido afetado é avermelhado pelo congestionamento de vasos com sangue oxigenado. A congestão é um processo passivo resultante do efluxo externo deficiente de um tecido. Ela pode ocorrer sistematicamente, como na insuficiência cardíaca, ou pode ser local resultante de obstrução venosa isolada. O tecido tem uma coloração vermelho-azulada (cianose), quando a piora da congestão leva ao acúmulo de hemoglobina desoxigenada nos tecidos afetados.A congestão e o edema, em geral ocorrem juntos de maneira primária, visto que a congestão no leito capilar pode resultar em edema, devido à transudação líquida aumentada. Na congestão de longa duração, denominada de congestão passiva crônica, a estase do sangue pouco oxigenado também causa hipóxia crônica, que pode causar degeneração celular parenquimatosa ou morte; Enquanto a hiperemia é um processo ativo, a congestão é um processo passivo.

Hemorragia

Indica em geral, extravasamento de sangue devido à ruptura do vaso. O sangramento capilar pode ocorrer sob condições de congestão crônica e uma tendência aumentada à hemorragia de lesão geralmente insignificante é vista numa grande variedade de disfunções clínicas denominadas diáteses hemorrágicas. Todavia, a ruptura de uma grande artéria ou veia é quase sempre devido à lesão vascular, incluindo trauma, aterosclerose ou lesão inflamatória ou neoplásica da parede do vaso. A hemorragia pode ser manifestada em uma variedade de padrões dependendo do tamanho, extensão e da localização do sangramento. ☺A hemorragia pode ser externa ou estar confinado dentro de um tecido, o acúmulo de sangue dentro de um tecido é chamado de hematoma. Os hematomas podem ser insignificantes (contusão) ou grandes o suficiente para serem fatais. (p. ex: hematoma retroperitoneal maciço resultante da ruptura de um aneurisma aórtico dissecante). ☺Hemorragias na pele, mucosas, ou superfícies séricas são denominadas petéquias e são associadas a pressão intravascular localmente elevadas, baixa contagem de plaquetas, função plaquetária defeituosa (uremia) , defeitos no fator de coagulação. ☺Hemorragias levemente maiores são chamadas de púrpuras. E podem estar associadas às mesmas disfunções que causam as petéquias e também podem ocorrer secundários ao trauma, inflamação vascular. ☺hemorragia subcutâneas maiores são denominadas equimoses e são caracteristicamente vistas após trauma, mas podem ocorrer em outras situações. ☺Os grandes acúmulos de sangue em uma ou outra cavidade corporal são denominadas hemotórax, hemopericárdio, hemartrose (nas articulações). Os pacientes com hemorragias excessivas desenvolvem, ocasionalmente icterícia pela destruição massiva dos eritrócitos e liberação sistêmica de bilirrubina.

O significado clínico da hemorragia depende do volume e da taxa de sangramento. A rápida perda de até 20% do volume sanguíneo ou perdas lentas de até grandes quantidades pode ter pouco impacto em adultos sadios, perdas maiores, entretanto, ocasionam choque hemorrágico (hipovolêmico). O local da hemorragia também é importante, o sangramento que seria trivial no tecido subcutâneo pode causar morte se localizado no cérebro, pois o crânio é inflexível e o sangramento lá pode resultar em aumento da pressão intracraniana e, eventualmente em herniação. Finalmente a perda de ferroe uma anemia subseqüente pela deficiência de ferro tornam-se uma consideração na perda sanguínea externa crônica ou recorrente (p. ex: sangramento menstrual).

Obs: herniação ocorre quando a pressão causada por um líquido no cérebro, aumenta a ponto de deslocar o mesmo ou estruturas do cérebro, pois este está bem definido no crânio.

Trombose

A homeostase normal significa manutenção do sangue como um líquido até determinado momento quando uma lesão necessita da formação de um coágulo. A coagulação em locais inapropriados (trombose) ou a migração de coágulos (embolia), obstrui o fluxo sanguíneo aos tecidos e levam a morte da célula (infarto). Já a inabilidade de coagular após lesão vascular resulta em hemorragia; o sangramento local pode comprometer a perfusão do tecido regional, enquanto a hemorragia mais extensiva pode resultar em hipotensão (choque) e morte.

O oposto da hemostasia (manutenção de sangue em estado líquido no vaso e a formação de um tampão em caso de lesão endotelial) é a trombose. Três influências principais predispõem a formação do trombo, conhecida como tríade de Virchow: 

- Lesão endotelial

- Estase ou alteração do fluxo

- hipercoagulabilidade sanguínea

• Lesão endotelial. Essa é a influência dominante; a lesão endotelial por ela mesma leva a trombose. É particularmente importante para a formação do trombo ocorrendo no coração ou na circulação arterial, em que as freqüências de fluxo, normalmente altas poderiam de qualquer forma atrasar a coagulação pela prevenção da adesão plaquetária ou fatores de coagulação diluídos. Assim a formação trombótica dentro das câmaras cardíacas (p. ex: seguido à lesão endocárdica devido ao IAM) A perda física do endotélio levará a exposição da MEC subendotelial, adesão plaquetária ou liberação de fator tecidual. O endotélio não precisa estar fisicamente rompido para contribuir para o desenvolvimento da trombose, qualquer perturbação no equilíbrio dinâmico dos efeitos pró e antitrombóticos do endotélio pode influenciar os efeitos de coagulação local.

• Alterações no fluxo sanguíneo normal. As turbulências contribui para a trombose arterial e cardíaca por causar lesão ou disfunção endotelial, bem como pela formação de locais de estase; a estase é um fator principal no desenvolvimento do trombo venoso. O fluxo sanguíneo é laminar, com as plaquetas fluindo centralmente, no lúmem do vaso, separado do endotélio por uma zona clara do plasma de movimento mais lento. A estase e a turbulência portanto: rompem o fluxo laminar e trazem plaquetas em contato com o endotélio; impedem a diluição dos fatores coagulantes ativados pelo fluxo de sangue fresco; retardam o fluxo interno dos inibidores do fator coagulante e permitem a formação do trombo; promovem a ativação celular endotelial, predispondo a trombose local, adesão leucocitária e uma variedade de outros efeitos celulares endoteliais.

A turbulência e a estase contribuem claramente para a trombose num número de cenários clínicos. As placas ateroscleróticas ulceradas não somente expõem a MEC subendotelial, mas também são fontes de turbulências. As dilatações aórtica e arteriais anormais, denominadas aneurisma, causam estase local e são locais favoráveis a trombose. Os infartos miocárdicos não somente tem lesão endotelial associada, mas também tem regiões de miocárdio não contrátil, adicionando um elemento de estase na formação de trombos. A estenose da valva mitral (p. ex:após doença cardíaca reumática) resulta em dilatação atrial esquerda. Em conjunto com a fibrilação atrial, um átrio dilatado é um local de estase profunda e uma localização principal ao desenvolvimento de um trombo. As síndromes de hiperviscosidade (como na policitemia) causam estase de pequenos vasos, os eritrócitos deformados na anemia falciforme causam oclusões vasculares, com a estase resultante predispondo a trombose.

• Hipercoagulabilidade. Contribui com menos freqüência, aos estados trombóticos, porém é um componente importante na equação. É definida como qualquer alteração das vias de coagulação que predispõe a trombose. As causas da hipercoagulabilidade podem ser primárias (genéticas) e secundárias (adquiridas). Das causas herdadas encontram-se as mutações no gene do fator V e gene da protrombina entre as mais comuns.

Obs1: policitemia= aumento anormal das células vermelhas. 

Obs2: aneurisma é uma dilatação do vaso. Pode ser congênita (a pessoa já nasce assim) ou adquirida (p. ex: placas de colesterol podem dilatar o vaso). Não confundir com arteriosclerose que é o endurecimento do vaso que também pode ser causado por colesterol (aterosclerose).

Ainda que individualmente estas disfunções herdadas sejam incomuns, de maneira coletiva elas são significativas por duas razões. Primeiro as mutações subjacentes dessas trombofilias herdadas podem ser co-herdadas e o efeito de ter duas mutações em risco de trombose é muito mais que suplementar. Segundo aqueles com tais mutações tem um risco muito maior que os indivíduos normais de desenvolver trombose venosa quando as causas adquiridas de hipercoagulabilidade, como gravidez, também estão presentes. As causas herdadas da hipercoagulabilidade devem ser consideradas em pacientes abaixo de 50 anos de idade que se apresentam com trombose na ausência de qualquer predisposição adquirida.

Destino do Trombo

Se um paciente sobrevive aos efeitos imediatos de uma obstrução vascular trombótico, os trombos são submetidos a quatro eventos seguintes que se seguirão:

• Propagação. O trombo pode acumular mais plaquetas e fibrina (propagação) levando a obstrução do vaso.

• Embolização. Os trombos podem deslocar-se e viajar para outros locais na vasculatura.

• Dissolução. Os trombos podem ser removidos por atividade fibrinolítica.

• Organização e Recanalização. Os trombos podem induzir a inflamação e fibrose (organização) e podem torna-se eventualmente recanalizados; isto é podem restabelecer o fluxo vascular ou podem ser incorporados na parede vascular espessada.

Correlações Clínicas

Locais críticos (p.ex: artérias coronárias) são muito mais perigoso.

Os trombos são significativos, pois eles causam obstrução das artérias e veias e são fontes possíveis de êmbolos. A importância de cada um depende de onde ocorre o trombo. Assim enquanto o trombo venoso pode causar congestão e edema nos leitos vasculares distal a uma obstrução, uma conseqüência séria distante é que podem embolizar-se nos pulmões, causando morte. Ainda que os trombos arteriais possam embolizar-se, seus papeis na obstrução vascular em

• Trombose venosa (flebotrombose). A grande predominância dos trombos venosos ocorre nas veias superficiais ou profundas da perna. Os trombos venosos superficiais ocorrem em geral no sistema safeno em especial quando há varicosidades. Tais trombos podem causar congestão local, tumefação, dor e sensibilidade ao longo do curso da veia envolvida, porém raramente embolizam. No entanto o edema local e a drenagem venosa deficiente predispõem a pele sobrejacente envolvida a infecções após trauma leve e ao desenvolvimento de úlceras varicosas.

Os trombos profundos nas grandes veias da perna no nível ou acima do joelho (ex: veias femorais, poplíteas, ilíacas), são mais sérios, pois eles podem embolizar. Ainda que eles possam causar dor local e edema distal, a obstrução venosa pode ser rapidamente compensada pelos canais de derivação colateral. Conseqüentemente as tromboses venosas profundas são totalmente assintomáticos em aproximadamente 50% dos pacientes e são reconhecidas somente após terem embolizados. A trombose venosa profunda pode ocorrer numa estase e numa variedade de estados hipercoagulantes. A insuficiência cardíaca é uma razão óbvia à estase na circulação venosa. O trauma, a cirurgia e as queimaduras resultam em geral em atividade física reduzida, a lesão de vasos, liberação de substâncias pró-coagulantes. Outros fatores predispõem à trombose nos estados puerperais e pós-parto. Além do potencial à infusão do líquido amniótico na circulação no momento do parto, a gravidez tardia e o período pós-parto estão associados a hipercoagulabilidade. A liberação de prócoagulante ao tumor é grandemente responsável pelo risco aumentado de fenômenos tromboembólicos vistos em cânceres disseminados.

• Trombose arterial e cardíaca. A aterosclerose é um iniciador importante das tromboses, relacionada ao fluxo vascular anormal associado à perda da integridade endotelial. Os trombos murais cardíacos podem surgir no cenário do IAM relacionado à contração discinética do miocárdio. A doença cardíaca reumática pode resultar em trombos murais atriais devido a estenose da valva mitral, seguida pela dilatação atrial esquerda, a fibrilação atrial concorrente aumenta a estase sanguínea atrial. Além das conseqüências obstrutivas locais, os trombos murais cardíacos e arteriais (em particular aórtico) também podem embolizar perifericamente. Qualquer tecido pode ser afetado, mas o cérebro, os rins e o pâncreas são alvos principais devido ao seu grande fluxo de volume.

Coagulação Intravascular Disseminada (CID ou CIVD)

Uma variedade de disfunções envolvendo complicações obstétricas e malignidades avançadas podem ser complicadas pela CID, o início rápido ou insidioso dos trombos de fibrina disseminada na microcirculação. Com o desenvolvimento de trombos múltiplos, há um consumo concomitante de plaquetas e proteínas coagulantes ao mesmo tempo, os mecanismos fibrinogênicos são ativados e como resultado uma disfunção inicialmente trombótica pode desenvolver-se numa disfunção grave de sangramento. Deve ser enfatizado que a CID não é uma doença primária, mas sem dúvida uma complicação potencial de qualquer condição associada com ativação disseminada de trombina.

Embolia

Um êmbolo é uma massa intravascular solta, sólida, líquida ou gasosa que é carregada pelo sangue a um local distante de seu ponto de origem. Quase todos os êmbolos representam alguma parte de um tombo desalojado; por conseguinte, o termo utilizado é tromboembolismo. Formas raras de êmbolos incluem gotas de gordura, bolhas de ar ou nitrogênio, detritos ateroscleróticos (êmbolo de colesterol), fragmentos tumorais, pedaços de medula óssea ou mesmo corpos estranhos como projéteis. Todavia ao menos que especificado de outra forma, uma embolia deve ser considerada de origem trombótica. Inevitavelmente, os êmbolos alojam-se nos vasos muito pequenos para impedir a passagem em seguida, resultando numa oclusão vascular parcial ou completa. A conseqüência potencial de tais eventos tromboembólicos é a necrose isquêmica do tecido distal, conhecida com infarto.

Tromboembolismo Pulmonar

Em mais de 95% os êmbolos venosos originam-se de trombos venosos profundos da perna acima do nível do joelho. Eles são carregados através de canais progressivamente maiores e passam em geral através do lado direito do coração para a vasculatura pulmonar. Dependendo do tamanho do êmbolo, ele pode ocluir a principal artéria pulmonar, impactar-se através da bifurcação, ou distribuir-se nas arteríolas menores ramificadas. O paciente com um êmbolo pulmonar possui um alto risco de ter mais.

• A maioria dos êmbolos pulmonares são clinicamente silencioso por serem muito pequenos. Com o tempo, eles são submetidos à organização e incorporados a parede vascular.

• A morte súbita, insuficiência cardíaca direita ou colapso cardiovascular ocorre quando 60% ou mais da circulação pulmonar é obstruída com êmbolos.

• A obstrução embólica das artérias de tamanho médio pode resultar em hemorragia pulmonar, porém em geral não causam infarto pulmonar devido ao fluxo sanguíneo duplo da circulação brônquica.

• A obstrução embólica dos ramos pulmonares das terminações arteriolares resultam em infarto associado.

• Os êmbolos múltiplos com o tempo podem causar hipertensão pulmonar com insuficiência cardíaca direita.

Tromboembolismo Sistêmico

Refere-se a êmbolos que viajam dentro da circulação arterial. A maioria surge de trombos murais intracardíacos, dois terços dos quais estão associados a infartos da parede ventricular esquerda e outro quarto com átrios esquerdos dilatados e fibrilantes. O restante origina-se de aneurisma aórtico, trombos nas placas arteróticas ulceradas, ou fragmentação pequena devido aos êmbolos paradoxais, de origem desconhecida. Ao contrário dos êmbolos venosos que tendem alojarem-se principalmente num leito vascular (o pulmão), os êmbolos arteriais podem viajar para uma ampla variedade de locais; o ponto de interrupção do êmbolo depende da fonte do tromboêmbolo e do volume do fluxo sanguíneo através da corrente tecidual. Os principais locais para a embolização arteriolar são as extremidades inferiores (75%), o cérebro (10%), os intestinos, os rins, o pâncreas e as extremidades superiores envolvidas numa menor extensão. As conseqüências dos êmbolos sistêmicos dependem do aporte vascular do tecido afetado, a vulnerabilidade do tecido à isquemia e o calibre do vaso ocluído.

Embolia Gordurosa

Glóbulos gordurosos microscópicos podem ser encontrados na circulação após fraturas de ossos longos (que tem medula gordurosa) ou raramente no cenário do trauma de tecido mole e queimaduras. A gordura é liberada pela medula óssea ou lesão do tecido adiposo e entra na circulação pela ruptura dos sinusóides vasculares medulares ou das vênulas. Ainda que a embolia gordurosa traumática ocorra em torno de 90%dos indivíduos com lesões esqueléticas graves. Menos de 10% de tais pacientes têm quaisquer achados clínicos. A síndrome embólica gordurosa é caracterizada por insuficiência pulmonar, sintomas neurológicos, anemia e trombocitopenia.

Embolia Gasosa

As bolhas gasosas dentro da circulação podem obstruir o fluxo vascular (e causam lesão isquêmica distal) quase tão prontamente como as massas trombóticas. O ar pode entrar na circulação durante os procedimentos obstétricos ou como uma conseqüência de lesão da parede torácica.

Uma forma particular de embolia gasosa, denominada doença da descompressão, ocorre quando os indivíduos são expostos a mudanças bruscas na pressão atmosférica. Quando o ar é respirado em altas pressões (ex: durante um mergulho profundo) quantidades elevadas de gás (particularmente nitrogênio) tornam-se dissolvidas no sangue e tecidos. Se o mergulhador então ascender (despressurizar-se) muito rapidamente o nitrogênio expande-se nos tecidos e borbulha fora da solução no sangue e forma êmbolos gasosos. Os êmbolos gasosos podem induzir a isquemia local num número de tecidos, incluindo o cérebro e o coração. Nos pulmões podem aparecer edema, hemorragia e atelectasia local ou efisema, levando ao desconforto respiratório. O tratamento da embolia gasosa requer colocar o indivíduo numa câmara de descompressão em que a pressão barométrica possa ser elevada, forçando assim que as bolhas gasosas voltem à solução. Teoricamente a descompressão lente subseqüente permite reabsorção gradual e exalação dos gases, de modo que as bolhas obstrutivas não sejam formadas novamente.

Embolia do Líquido Amniótico

A embolia do líquido amniótico é uma complicação grave, mas felizmente incomum, do período de parto e pós-parto imediato. Tem índice de mortalidade de 20 a 40% e como outras complicações obstétricas (p.ex: eclâmpsia, embolia pulmonar) são mais bem dominadas, a embolia do líquido amniótico tornou-se uma causa importante de mortalidade materna. O início é caracterizado por dispnéia abrupta grave, cianose e choque hipotensivo, seguido por convulsões e coma. Se a paciente sobreviver a fase inicial, desenvolve-se edema tipicamente pulmonar junto com a CID, devido a liberação de substâncias trombogênicas do líquido amniótico.

A causa de base é a infusão de líquido amniótico ou tecido fetal na circulação materna via rasgo de membranas placentárias ou ruptura de veias uterinas.

Infarto

Um infarto é uma área de necrose isquêmica causada pela obstrução do suprimento arterial ou da drenagem venosa num tecido particular. O infarto envolvendo órgãos diferentes é uma causa comum de enfermidades clínicas. O infarto pulmonar é uma complicação num número de cenários clínicos, o infarto intestinal é freqüentemente fatal e a necrose isquêmica das extremidades (gangrena) é um problema grave na população diabética. Quase 9% dos infartos resultam de eventos trombóticos ou embólicos e quase todos resultam da oclusão arterial. Ocasionalmente o infarto pode ser causado por outros mecanismos como vasoespasmo local, expansão de um ateroma devido à hemorragia dentro de uma placa ou compressão intrínseca de um vaso (p. ex: tumor). Ainda que a trombose venosa possa causar um infarto, ela somente induz com mais freqüência a obstrução e congestão venosa. Em geral os canais de derivação abrem-se rapidamente após trombose, fornecendo uma drenagem da área que, sucessivamente melhora o fluxo arterial interno. Os infartos causados por trombose venosa são mais prováveis nos órgãos com um único canal venoso de drenagem tal como os testículos e ovários.

Fatores que influenciam o desenvolvimento de um infarto

As conseqüências de uma oclusão vascular podem estender-se de nenhum ou mínimo efeito a todo o caminho até a morte de um tecido ou até mesmo do indivíduo. 

Os determinantes principais incluem: 

1) Natureza da oferta vascular; 

2) Taxa do desenvolvimento da oclusão 

3) a vulnerabilidade de um determinado tecido a hipóxia e

4) O conteúdo de oxigênio sanguíneo.

• Natureza vascular. A disponibilidade de uma oferta sanguínea alternativa é o fator mais importante para determinar se a oclusão de um vaso causará dano. Os pulmões, por exemplo, tem uma dupla oferta sanguínea arterial pulmonar e brônquica, assim a obstrução de uma pequena arteríola pulmonar não causa infarto num indivíduo saudável. Similarmente o fígado com suas circulações duplas da artéria hepática e da veia porta, são relativamente insensíveis ao infarto. Ao contrário, a circulação renal e esplênica são artérias finais e a obstrução de tais vasos causam infarto.

• Taxa de desenvolvimento da oclusão. As oclusões de desenvolvimento lento são menos prováveis de causarem infarto, pois elas proporcionam tempo ao desenvolvimento de vias de perfusão alternativa. Por exemplo, as anastomoses interarteriolares pequenas com fluxo funcional mínimo interconectam as três coronárias principais do coração. Se somente uma das coronárias for ocluída lentamente (p.ex: crescimento de placa aterosclerótica) o fluxo dentro desta circulação colateral pode aumentar o suficiente para prevenir o infarto, mesmo que a artéria coronária principal seja ocluída.

• Vulnerabilidade a hipóxia. A suscetibilidade de ocorrer hipóxia em um tecido influencia a probabilidade de infartar. Os neurônios submetem-se ao dano irreversível quando privados de sua oferta sanguínea por somente 3 ou 4 min. As células miocárdicas ainda que mais fortes que os neurônios, também são bastante sensíveis e morrem cerca de 20 a 30 min de isquemia.

• Conteúdo de oxigênio sanguíneo. A pressão parcial do oxigênio no sangue também determina o resultado de oclusão vascular. A obstrução do fluxo parcial de um vaso pequeno num paciente anêmico ou cianótico poderia levar ao infarto do miocárdio, enquanto que seria sem efeito sob condições de tensão de O2 normal. Neste sentido o ICC, com fluxo e ventilação comprometida podem causar infarto no cenário de um bloqueio de qualquer forma inconseqüente.

Os infartos são classificados (morfologicamente) com suas cores (refletindo a quantidade de hemorragia) e a presença ou ausência de infecção microbiana. Portanto, os infartos podem ser tanto vermelhos (hemorrágicos) ou branco (isquêmico), e sépticos ou assépticos.

• Os infartos vermelhos (hemorrágicos) ocorrem: 

1) Com oclusões venosas (tal como na torção ovariana);

2) nos tecidos frouxos (como no pulmão) permitindo que o sangue seja coletado na zona infartada 

3) Nos tecidos com circulação dupla (p.ex: pulmão e intestino delgado), permitindo o fluxo sanguíneo do vaso desobstruído para a zona necrótica (tal perfusão não é o suficiente para resgatar os tecidos isquêmicos); 

4) Nos tecidos que foram previamente congestionados pelo fluxo venoso de drenagem lenta 

5) Quando o fluxo estiver restabelecido ao local da oclusão e necrose arteriais prévias (p. ex: seguida à fragmentação de um êmbolo oclusivo ou angioplastia de uma lesão trombótica).

• Os infartos brancos (anêmicos) ocorrem com oclusões arterial em órgãos sólidos com circulação arterial terminal (como coração, pâncreas e rim) em que a solidez do tecido limita a quantidade da hemorragia que possa entrar em área de necrose isquêmica dos leitos capilares adjacentes.

A característica histológica dominante do infarto é a necrose coagulativa isquêmica. É importante lembrar que se a oclusão vascular ocorrer brevemente (minutos a horas) antes da morte do paciente, nenhuma alteração histológica demonstrável pode ser evidente se o paciente sobreviver até 12 a 18 horas a única alteração presente pode ser a hemorragia.

Uma resposta inflamatória começa a desenvolver-se ao nível das margens dos infartos dentro de poucas horas e é em geral bem definido de um a dois dias. A inflamação destes locais é incitada por materiais necróticos, dado o tempo suficiente, há degradação gradual do tecido morto com fagocitose dos dendritos celulares por neutrófilos e macrófagos. Eventualmente a resposta inflamatória começa nas margens preservadas. Os infartos sépticos podem desenvolver-se quando a embolização ocorrer pela fragmentação de uma vegetação bacteriana de uma valva cardíaca ou quando os micróbios semeiam-se numa área de tecido necrótico. Nesses casos, o infarto é convertido num abscesso, com uma resposta inflamatória correspondentemente maior.

Obs: necrose + bactérias + reação imunológica = abscesso Choque

O choque ou colapso cardiovascular, é a via final comum a um número de eventos clínicos potencialmente letais, incluindo hemorragia grave, trauma extensivo ou queimaduras, grande infarto do miocárdio, embolia pulmonar maciça e sepse microbiana. Sem levar em consideração a patologia de base, o choque dá origem a hipoperfusão sistêmica causada pela redução do débito cardíaco ou no volume sanguíneo circulante efetivo. Os resultados finais são hipotensão, seguida por perfusão tecidual deficiente e hipóxia celular. Ainda que os efeitos hipóxicos e metabólicos de hipoperfusão causem, inicialmente, apenas lesão celular reversível e pode culminar na morte do paciente.

O choque pode ser agrupado em três categorias gerais. Os mecanismos de base do choque cardiogênico e hipovolêmico são bastante diretos, envolvem essencialmente um débito cardíaco baixo. O choque séptico, por comparação é substancialmente mais complicado.

• O choque cardiogênico resulta da perda sanguínea ou volume plasmático.

Isso pode ser causado por hemorragia, perda líquida por queimaduras graves ou trauma.

• O choque séptico é causado por infecção microbiana sistêmica. Mais comumente isso ocorre no cenário do acidente anestésico ou lesão da medula espinhal (choque neurogênico), devido à perda do tônus vascular e acúmulo periférico de sangue. O choque anafilático é iniciado por uma resposta generalizada de hipersensibilidade mediada pela IgE, está associado com vasodilatação sistêmica e permeabilidade vascular aumentada. Nesses exemplos a vasodilatação disseminada causa um aumento súbito na capacitância do leito vascular, que não é adequadamente preenchido pelo volume sanguíneo circulante normal. Assim resultam em hipotensão, hipoperfusão tecidual e anóxia celular.

Obs: O choque séptico tem um índice de mortalidade de 25 a 50% classificase entre as principais causas de mortalidade em unidades de terapia intensiva. O choque séptico resulta em propagação e expansão de uma infecção localizada inicialmente na corrente sanguínea (p. ex: abscesso, peritonite, pneumonia).

A maioria dos casos de choque séptico é causada por bacilos gramnegativos produtores de endotoxinas, por conseguinte, o termo choque endotóxico. A hipotensão resultante dos efeitos combinados de vasodilatação disseminada, falência da bomba miocárdica e CID induz à falência de múltiplos órgãos e sistemas afetando o fígado, os rins e o SNC.

Estágios do Choque

O choque é uma disfunção que se não corrigida leva a morte. A menos que o insulto seja maciço e rapidamente letal (p. ex: hemorragia massiva de um aneurisma aórtico rupturado), o choque tende a desenvolver-se através de três fases gerais.

Uma fase não progressiva inicial durante a qual os mecanismos compensatórios reflexos são ativados e a perfusão dos órgãos vitais é mantida.

Um estágio progressivo, caracterizado por hipoperfusão tecidual e início da piora circulatória e desequilíbrios metabólicos incluindo acidose.

Um estágio irreversível que se estabelece após o corpo ter causado a si próprio lesão celular e tecidual tão grave que mesmo se os defeitos hemodinâmicos fossem corrigidos, a sobrevivência não seria possível.

Na fase inicial não progressiva do choque, uma variedade de mecanismos neurohumorais ajuda a manter o débito cardíaco e a pressão sanguínea. Estes incluem reflexos barorreceptores, liberação de catecolaminas, ativação do eixo reninaangiotensina, liberação hormonal diurética e estimulação simpática generalizada. O efeito final é taquicardia, vasoconstrição periférica e conservação renal de líquido. A vasoconstrição cutânea é responsável pela frieza característica e palidez cutânea do choque bem desenvolvido (ainda que o choque séptico possa causar inicialmente vasodilatação cutânea e assim apresenta-se com pele aquecida e ruborizada). Os vasos coronários e cerebrais são menos sensíveis a esta resposta simpática compensatória e assim mantêm o calibre, o fluxo sanguíneo e distribuição de oxigênio relativamente normal, a seus respectivos órgãos-vitais.

Se a causa de base não for corrigida, o choque passa imperceptivelmente a fase progressiva, durante a qual há hipóxia tecidual disseminada. No cenário do déficit persistente de oxigênio a respiração aeróbica intracelular é substituída pela glicólise anaeróbica com produção excessiva de ácido lático. 

A acidose metabólica diminui o PH tecidual e torna menos intensa a resposta vasomotora. As arteríolas dilatam-se e o sangue começa acumular-se na microcirculação. O acúmulo periférico não somente piora o débito cardíaco, mas também põe as células endoteliais em risco ao desenvolvimento de lesão anóxica com CID subseqüente com a hipóxia tecidual disseminada, os órgãos vitais são afetados e começam a falir; o paciente clinicamente pode torna-se confuso e o débito urinário declina.

A menos que haja intervenção, o processo entra, eventualmente num estágio irreversível. A lesão celular disseminada é refletida na fuga enzimática lisossomal com agravamento adicional do estado do choque. A função contrátil do miocárdio piora em parte devido a síntese de óxido nítrico (NO). Se a isquemia permitir que a flora intestinal entre na circulação o choque endotóxico pode ser sobreposto. Neste ponto o paciente tem uma interrupção renal completa devido à necrose tubular aguda e apesar das medidas heróicas, a piora clínica quase que inevitavelmente culmina em morte.

periférica

As manifestações clínicas dependem do insulto precipitante. No choque hipovolêmico e cardiogênico, o paciente apresenta-se com hipotensão, um pulso rápido e fraco; taquipnéia e pele cianótica, fria e pegajosa. No choque séptico, entretanto a pele pode ser inicialmente aquecida ruborizada devido a vasodilatação.

Trombose

A trombose venosa profunda (TVP) é o desenvolvimento de um trombo (coágulo de sangue) dentro de um vaso sangüíneo venoso com conseqüente reação inflamatória do vaso, podendo, esse trombo, determinar obstrução venosa total ou parcial.

A TVP é relativamente comum (50 casos/100.000 habitantes) e é responsável por seqüelas de insuficiência venosa crônica: dor nas pernas, edema (inchaço) e úlceras de estase (feridas). Além disso, a TVP é também responsável por outra doença mais grave: a embolia pulmonar.

Como se desenvolve?

O desenvolvimento da TVP é complexo, podendo estar relacionado a um ou mais dos três fatores abaixo:

• Estase venosa:

Situações em que há diminuição da velocidade da circulação do sangue. Por exemplo: pessoas acamadas, cirurgias prolongadas, posição sentada por muito tempo (viagens longas em espaços reduzidos - avião, ônibus).

• Lesão do vaso:

O vaso sangüíneo normal possui paredes internas lisas por onde o sangue passa sem coagular (como uma mangueira por onde flui a água). Lesões, rupturas na parede interna do vaso propiciam a formação de trombos, como, por exemplo, em traumas, infecções, medicações endovenosas.

• Hipercoagulabilidade:

Situações em que o sangue fica mais suscetível à formação de coágulos espontâneos, como por exemplo, tumores, gravidez, uso de anticoncepcionais, diabete, doenças do sangue.

Embora possa acometer vasos de qualquer segmento do organismo, a TVP acomete principalmente as extremidades inferiores (coxas e pernas).

Algumas pessoas estão sob maior risco de desenvolver TVP quais sejam: história de TVP anterior ou embolia pulmonar, varizes, paralisia, anestesias gerais prolongadas, cirurgias ortopédicas, fraturas, obesidade, quimioterapia, imobilização prolongada (síndrome da classe econômica), uso de anticoncepcionais, gravidez, queimaduras, entre outros.

Inflamação Aguda

A inflamação aguda é uma resposta rápida a um agente nocivo encarregada de levar mediadores da defesa do hospedeiro (leucócitos e proteínas plasmáticas) ao local da lesão. A inflamação aguda possui 3 componentes principais:

• Alterações no calibre vascular, que levam a um aumento no fluxo sangüíneo
• Alterações estruturais na microcirculação, que permitem que proteínas plasmáticas e leucócitos deixem a circulação
• Emigração dos leucócitos da microcirculação, seu acúmulo no foco de lesão e sua ativação para eliminar o agente nocivo

Apesar de as reações inflamatórias agudas serem caracterizadas por alterações vasculares e infiltração leucocitária, a severidade da reação, sua causa específica e o tecido envolvido introduzem variações morfológicas nos padrões básicos. Vários tipos de inflamação são reconhecidos, variando em sua morfologia e nas reações clínicas.

Inflamação Serosa

A inflamação serosa é um extravasamento exagerado de um fluido diluído que, dependendo do tamanho da lesão, é derivado do plasma ou da secreção das células mesoteliais que recobrem as cavidades peritoneal, pleural e pericárdica (chamada de efusão). A bolha cutânea de uma queimadura ou infecção virótica representa um grande acúmulo de secreção serosa, dentro ou imediatamente sob a epiderme.

Inflamação Fibrinosa

Com lesões mais graves e a maior permeabilidade vascular que elas acarretam, moléculas maiores, como o fibrinogênio, passam a barreira vascular, formando a fibrina, que se deposita no espaço extravascular. Um exsudato fibrinoso se desenvolve quando o extravasamento vascular é grande o suficiente ou quando existe um estímulo no interstício que inicie a coagulação. O exsudato fibrinoso é característico na inflamação dos tecidos que recobrem as cavidades corporais, como as meninges, o pericárdio e a pleura. Histologicamente, a fibrina aparece como uma malha eosinofílica ou, às vezes, como um coágulo amorfo. Exsudatos fibrinosos podem ser removidos por fibrinólise e eliminação dos restos pelos macrófagos. O processo de resolução pode restaurar a estrutura tissular normal, mas quando a fibrina não é removida, pode estimular a proliferação de fibroblastos e vasos sangüíneos, levando à formação de tecido de cicatrização.

Inflamação Supurativa ou Purulenta

A inflamação supurativa ou purulenta é caracterizada pela produção de grandes quantidades de pus ou de exsudato purulento consistindo de neutrófilos, células necróticas e edema. Algumas bactérias, o estafilococos por exemplo, produzem essa supuração localizada e são, conseqüentemente, chamadas de bactérias piogênicas. A apendicite aguda é um exemplo comum de inflamação supurativa aguda. Os abscessos são coleções localizadas de tecido inflamatório purulento causados pela supuração dentro de um tecido, um órgão ou um espaço confinado. Eles são produzidos pela infecção profunda dos tecidos por bactérias piogênicas. Os abscessos possuem uma regiõ central que parece ser uma massa necrótica de leucócitos e células do tecido envolvido. Geralmente existe uma zona de neutófilos preservados em volta do foco necrótico e, externamente, uma área de vasodilatação onde ocorre proliferação parenquimatosa e fibroblástica, indicando o início do reparo. Com o passar do tempo, o abscesso pode tornar-se encapsulado e, finalmente, ser substituído por tecido conjuntivo.

Úlceras

Uma úlcera é um defeito local, ou escavação, da superfície de um órgão ou tecido, produzido pela esfoliação do tecido inflamatório necrótico. A ulceração ocorre somente quando a necrose tissular e o processo inflamatório resultante ocorrem em uma superfície ou próximo a ela. Ela ocorre mais freqüentemente :

Na necrose inflamatória da mucosa da boca, do estômago, dos intestinos ou do trato genitourinário

Inflamação subcutânea das extremidades inferiores em pessoas idosas com distúrbios circulatórios que os predispõe a necrose extensa

As ulcerações são melhor exemplificadas pela úlcera péptica duodenal ou gástrica, na qual coexistem as inflamações aguda e crônica. Durante o estágio agudo, existe um infiltrado polimorfonuclear intenso e vasodilatação nas margens do defeito. Com a cronicidade, as margens da base da úlcera desenvolvem proliferação fibroblástica, cicatrização e acúmulo de linfócitos, macrófagos e plasmócitos.

Especialistas recomendam exercícios físicos para pacientes com câncer

Embora, por muito tempo, os médicos tenham recomendado repouso para as pessoas com câncer, esses pacientes podem - e devem - fazer atividades físicas antes, durante e após o tratamento, segundo as novas recomendações do American College of Sports Medicine. Com a realização de uma revisão de estudos sobre o assunto, os especialistas concluíram que a realização de atividades moderadas é segura e pode trazer benefícios para pacientes antes e após o tratamento de diversos tipos de câncer.

“Temos que deixar passar a ideia de que os exercícios são prejudiciais aos pacientes com câncer”, disse a pesquisadora Kathryn Schmitz, da Universidade da Pensilvânia, nos EUA, acrescentando que as atividades físicas “melhoram a forma aeróbica e a força, reduz a fadiga, melhora a qualidade de vida e a autoimagem”.

Entretanto, os especialistas destacam que os pacientes não devem abusar, realizando atividades moderadas regularmente - em geral, 30 minutos por dia, cinco dias por semana, de atividades como caminhada.

Os especialistas destacam, ainda, que os exercícios devem ser adaptados a cada caso. Por exemplo, aqueles com câncer gastrointestinal ou outro tipo que pode se disseminar para os ossos devem evitar treinamentos com muito peso; e pessoas com o sistema imunológico comprometido devem evitar se exercitar em academias. Por isso, é importante consultar um médico antes de começar qualquer atividade, e ser acompanhado por um especialista.

Fonte: http://www.medplan.com.br/materias/2/14604.html

HIPEREMIA

HIPEREMIA

O termo hiperemia significa aumento do volume de sangue num tecido ou parte afetada.A hiperemia ativa ocorre quando a dilatação arterial e arteriolar produz aumento do fluxo de sangue na rede capilar, com abertura dos capilares inativos.A hiperemia inativa resulta de distúrbios de ordem venosa.

1. Hiperemia Ativa:

Causa maior rubor na parte afetada. A dilatação arterial ou arteriolar surge através de mecanismos neurogênicos simpáticos ou pela liberação de substâncias vasoativas. A hiperemia ativa da pele é encontrada sempre que é necessário a dissipação de calor do corpo excesso, como no exercício muscular e estados febris.

2. Hiperemia Passiva (congestão):

Causa coloração vermelho-azulada nas partes afetas à medida que o sangue venoso é represado. O tom azulado é acentuado quando a congestão leva à aumento da hemoglobina desoxigenada do sangue (cianose).A hiperemia pode ocorrer como um processo sistêmico ou localizado. A hiperemia localizada ocorre em ocasiões em que, por exemplo, o retorno venoso de sangue de uma extremidade é obstruído. A congestão da redes capilares está intimamente relacionada com o desenvolvimento do edema, assim, a congestão e o edema comumente ocorrem juntos.

Sinais e sintomas do câncer de mama

Os sinais e sintomas do câncer podem variar, e algumas mulheres que têm câncer podem não apresentar nenhum destes sinais e sintomas. De qualquer maneira, é recomendável que a mulher conheça suas mamas, e saiba reconhecer alterações para poder alertar o médico.

A melhor época do mês para que a mulher que ainda menstrua avalie as próprias mamas para procurar alterações é alguns dias após a menstruação, quando as mamas estão menos ingurgitadas (inchadas). Nas mulheres que já estão na menopausa, este autoexame pode ser feito em qualquer época do mês.

Alterações devem ser relatadas ao seu médico, mesmo que elas tenham aparecido pouco tempo depois de uma mamografia ou do exame clínico das mamas feito pelo profissional de saúde.

O câncer de mama pode apresentar vários sinais e sintomas, como:

·         Nódulo único endurecido.

·         Abaulamento de uma parte da mama.

·         Edema (inchaço) da pele.

·         Eritema (vermelhidão) na pele.

·         Inversão do mamilo.

·         Sensação de massa ou nódulo em uma das mamas.

·         Sensação de nódulo aumentado na axila.

·         Espessamento ou retração da pele ou do mamilo.

·         Secreção sanguinolenta ou serosa pelos mamilos.

·         Inchaço do braço.

·         Dor na mama ou mamilo.

CÂNCER DE PÊNIS

O câncer de pênis representa 2,1 % dos tumores malignos dos homens no Brasil, sendo mais prevalente nas regiões norte e nordeste com maior incidência a partir de 50 anos de idade. É uma doença rara, mais frequente em países em desenvolvimento e populações de baixo nível socioeconômico. O tipo histológico mais frequente (95% dos casos) é o carcinoma de células escamosas.

Principais fatores de risco

·         Higienização local precária, acúmulo de esmegma (determinando irritação crônica e alterações celulares).

·         Fimose - dificuldade de exposição da glande (cabeça do pênis) devido ao estreitamento do prepúcio (pele que reveste a glande)

·         Baixo nível socioeconômico e falta de informação

·         Doenças sexualmente transmissíveis (infecção pelo vírus HPV tipos 16 e 18 conforme evidências de alguns estudos epidemiológicos)

Prevenção

·         Educação da população com o cuidado de higiene

·         Uso de preservativo nas relações sexuais

·         Cirurgia de fimose ou de prepúcio exuberante na puberdade

Diagnóstico

O exame físico e a biópsia da lesão suspeita são elementos fundamentais no diagnóstico do câncer de pênis. Quanto mais precoce o diagnóstico, maior a chance de cura.

Através do exame clinico é possível identificar uma lesão vegetante ou ulcero-vegetante, que acomete inicialmente a glande (80%), prepúcio (15%) ou sulco coronal - região entre a cabeça e corpo do pênis (5%) e o aumento dos gânglios inguinais (local frequente de metástases).

Alguns exames de imagem como a Tomografia computadorizada (TC) e Ressonância magnética (RM) são utilizados no estadiamento da doença e planejamento do tratamento.

Tratamento

O tratamento do câncer de pênis, assim como outros tumores, é determinado pela gravidade e extensão da doença. A cirurgia constitui o tratamento mais utilizado, principalmente para o controle local, sendo, muitas vezes, necessária a amputação parcial ou total do órgão e retirada dos gânglios inguinais. A quimioterapia geralmente é indicada em casos de doença avançada ou metastática. Em alguns casos, a radioterapia pode ser considerada.

Câncer de Próstata

CÂNCER DE PRÓSTATA: uma abordagem bibliográfica sobre prevenção e tratamento

Andressa Gonçalves Santos
Erica de Sousa Batista
Joice Barbosa Fragoso
Kaique Warley Nascimento Arrais
Nara Karoliny Carvalho do Monte Sá
Patrícia Amanda de Sousa
Viviane Almondes Soares
Renato Felipe
RESUMO:
Introdução: O câncer de próstata se caracteriza pelo crescimento desordenado da próstata, esse tipo de câncer é o sexto mais comum no mundo e o segundo tipo mais prevalente no Brasil. Assim, o objetivo desse estudo é realizar uma abordagem em torno do câncer de próstata pautada na prevenção e no tratamento da doença. Para cumprir tal objetivo utilizou-se como metodologia a pesquisa bibliográfica, onde foi possível o contato com trabalhos de autores que com seus estudos colaboram para o conhecimento da temática como Poraths e Ribeiro (2012), Bacelar Júnior et al (2015) e Srougi (2008), além de dados colhidos junto ao Ministerio da Saúde e ao INCA. A relevância desse estudo está no fato de que o câncer de próstata é uma das neoplasias malignas mais frequentes entre os homens, mas que, no entanto, estes mantêm-se ainda distante dos serviços de saúde, pouco buscando por informações e principalmente por prevenção deste mal, o que demostra a necessidade de discutir o tema e, assim, trazer considerações importantes, sobretudo, de sua prevenção e tratamento. Com o estudo pode-se chegar a conclusão de que a prevenção é o melhor a ser feito contra o câncer de próstata e a previne-se, sobretudo, com a realização dos exames de toque retal e dosagem do PSA. Concluiu-se, ainda, que é possível tratar o câncer de próstata quando este está localizado através de cirurgia e radioterapia, contudo, quando ocorre à metástase a cura é improvável e a morte sua consequência.

Palavras-chave: Câncer de próstata. Prevenção. Tratamento.

ABSTRACT
Introduction: Prostate cancer is characterized by the uncontrolled growth of the prostate, this cancer is the sixth most common in the world and the second most prevalent type in Brazil. The objective of this study is to approach around the prostate cancer guided in the prevention and treatment of disease. To accomplish this goal was used as methodology the literature, where possible contact with works of authors with their studies collaborate to the theme of knowledge as Poraths and Ribeiro (2012), Bacelar Junior et al (2015) and Srougi ( 2008), and data collected by the Health Ministry and the INCA. The relevance of this study lies in the fact that prostate cancer is the most common malignancy among men, but that, however, these are still far from health services remain, just searching for information and especially for prevention of evil, which demonstrates the need to discuss the topic and thus bring important considerations, above all, their prevention and treatment. With the study can reach the conclusion that prevention is the best to be done against prostate cancer and prevent it, above all, with the exams and digital rectal measurement of PSA. It was, further, it is possible to treat prostate cancer when it is located with surgery and radiotherapy, however, it occurs when the cure is unlikely metastasis and death its consequence.

Keywords: Prostate cancer. Prevention. Treatment.

INTRODUÇÃO

O câncer de próstata é um dos tumores malignos que mais afetam os homens nos dias atuais. Destarte, é preciso considerar que o câncer de próstata representa um dos principais problemas à saúde pública brasileira, reincidindo cada vez mais nos Estados do país, mostrando à necessidade de discussão do assunto, de buscar alternativas que viabilizem mudar essa realidade, mostrando a importância de se discutir à questão, de refletir, informar e conscientizar. (BERTOLDO; PASQUINI, 2010).
Dessa maneira, considera-se que o câncer de próstata acomete homens, na maior parte dos casos, a partir dos 65 anos de idade, onde é preciso atentar para o fato de que esta neoplasia maligna visceral demora a crescer, sendo possível que leve até 15 anos para chegar a atingir aproximadamente 1cm³, é, pois, uma doença que cresce de maneira assintomática, mas que em alguns casos os tumores podem desenvolverem-se rapidamente, inclusive é possível a ocorrência de metástase e o homem acometido por tal mal acaba por vir a óbito. (BRASIL, 2002).
Diante das considerações até aqui realizadas, percebe-se a relevância de discussão da temática câncer de próstata, pois o mesmo relaciona-se com a vida, com a questão da saúde. Percebe-se que o homem, devido a sua cultura de socialização, onde historicamente o cuidado com a saúde não foi concebido como uma prática de masculinidade, vêm sucumbido, ao longo do tempo, de males em condições mais severas e crônicas de saúde do que o sexo feminino, os homens, dessa forma, morrem mais que as mulheres, justamente pela sua cultura de não cuidar da saúde, de procurar muito esporadicamente assistência médica, de não prevenir-se de doenças realizando exames de rotina, mantendo-se sempre distante dos serviços de atenção primária a saúde.
Assim, o objetivo principal desse estudo é realizar uma abordagem em torno do câncer de próstata pautada na prevenção e no tratamento da doença. Para cumprir tal objetivo recorreu-se a pesquisa bibliográfica, onde foi possível o contato com trabalhos de autores que se debruçaram sobre o tema em análise e empreenderam estudos de grande relevância sobre os mesmos. A realização desse trabalho, justifica-se pelo fato de o câncer de próstata ser, conforme já mencionando anteriormente uma das neoplasias malignas mais frequentes entre os homens, mas que, no entanto, estes mantêm-se ainda distante dos serviços de saúde, pouco buscando por informações e principalmente por prevenção deste mal, o que demostra a necessidade de discutir o tema e, assim, trazer considerações importantes, sobretudo, de sua prevenção e tratamento.
O estudo, aqui apresentado pauta-se em dois capítulos principais, o primeiro traz a revisão de literatura sobre o tema câncer de próstata, sua prevenção e seu tratamento, onde também discute pontos como o que vem a ser a próstata e o câncer. Já o segundo capítulo aborda aspectos metodológicos da pesquisa.

1 PREVENÇÃO E TRATAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA: em foco a saúde do homem

O câncer de próstata é o terceiro câncer mais comum entre a população masculina, entre europeus, americanos e em vários países africanos é a neoplasia mais frequente. Sendo o câncer de próstata bastante comum entre a população masculina, sua prevalência tem sido tão alta que comumente causa a morte, sendo um dos principais fatores de mortalidade entre os homens. (BERTOLDO E PASQUINI, 2010).
De acordo com Poraths e Ribeiro (2012) a tendência do câncer de próstata em uma perspectiva mundial é de aumento, sendo que no Brasil este é o 4º tipo de câncer que mais tem afetado os homens, pontua-se, também, que a prevalência maior do câncer de próstata é entre os homens com mais de 65 anos de idade, o que leva o mesmo a ser considerado um câncer da terceira idade.
Ressalta-se que o câncer de próstata é uma patologia que pode ser detectada precocemente, de modo que quando o homem realiza exames preventivos potencializa suas chances de cura em face esta doença, todavia, o aumento considerável dos casos registrados em que esse tipo de câncer e a ocorrência da metástase demonstram que os homens, ainda não superaram a cultura predominante entre o gênero de afastar-se do cuidado da saúde por está não ser uma prática associada historicamente à masculinidade. (PORATHS; RIBEIRO, 2010).
Assim, busca-se na construção deste estudo ressaltar, primordialmente, a prevenção do câncer de próstata, julgando importante também, tecer considerações sobre seu tratamento e acerca de outras questões que se fazem pertinentes a respeito do assunto. Inicialmente faz-se algumas ponderações sobre a próstata, câncer de próstata e epidemiologia do mesmo.

Considerações sobre a próstata e câncer

Para falar do câncer de próstata é necessário primeiramente conhecer o que vem a se a próstata e qual a sua importância para o corpo masculino. Assim, considera-se que:

A próstata é uma glândula exócrina, anexa do aparelho genital masculino que está situada abaixo da bexiga e envolve parte inicial da uretra. Tem por finalidade armazenar e secretar um fluído alcalino que, em conjunto com os espermatozoides, constitui a maior parte do sêmen. (BERTOLDO; PASQUINI, 2010, p. 139).

Srougi et al (2008) comenta que a próstata possui pequena dimensão, mas costuma ser sede de diversos problemas com grande relevância clínica, o que deve-se ao fato de que os males que atingem está glândula comprometerem a qualidade, bem como a extensão da vida dos portadores. Nesse sentido, pontua-se o câncer de próstata como o problema mais frequente entre os homens, acometendo 18% dos mesmos até o fim de suas vidas e trazendo consequências negativas a mesma. Quando a doença é detectada precocemente existem grandes chances de cura.
Conforme Gabriel e Bernardes (2010) a próstata fica na pelve, abaixo da bexiga urinária e na frente do reto, ela ajuda a produzir e armazenar fluido seminal, devido a essa sua posição e finalidade as doenças que a acometem tendem a afetar o controle urinário, a ejaculação e algumas vezes, embora seja raro, a defecação. Quanto ao câncer salienta-se que é uma doença decorrente de um grupo de células que perde suas características originais e passam a crescer de maneira desordenada, se multiplicando de maneira mais rápida do que o tecido original acabam por comprimir os órgãos a sua volta provocando sintomas e sinais, as células do câncer são malignas e invadem os tecidos a sua volta, se despregando, então ocorre à metástase que é quando as células malignas entram na corrente sanguínea ou linfática e se alojam em um tecido distante.
Nessa perspectiva, Vieira et al (2012, p. 2) comenta:

O desenvolvimento do câncer está relacionado com a modificação na qualidade e no crescimento do número de células. Transformam-se em agressivas, destrutivas independente das células normais e ganhando a capacidade de entrar e invadir os tecidos vizinhos, sendo assim assintomático. No Brasil, de 60% a 70% dos casos são diagnosticados quando a doença já está disseminada.[...]
[...] O Câncer da Próstata aparece quando as células da próstata passam a se dividir e se multiplicar de forma desordenada, constituindo-se um tumor que pode se desenvolver rapidamente, disseminando-se para outros órgãos do corpo e podendo levar à morte. Uma grande maioria, porém, cresce de forma tão lenta que não chega a dar sintomas durante a vida e nem a ameaçar a saúde do homem levando cerca de 15 anos para atingir 1 cm³.

Assim, entende-se que, o câncer se desenvolve conforme a qualidade e o crescimento do número de células, as mesmas se transformam agressivas e destrutivas, atuam de maneira independente das células normais do corpo, fortes tornam-se capazes de invadir os tecidos vizinhos. Altamente destrutivo e cruel, no Brasil, o câncer leva a um número de mortes muito alto, sobretudo, pelo fato de os casos em sua grande maioria serem descobertos muito tardiamente, quando a doença já está bastante disseminada.
No que diz respeito ao câncer de próstata, este aparece quando as células da próstata se dividem e se multiplicam desordenadamente e formam um tumor que é capaz de se desenvolver rapidamente, atingindo outros órgãos do corpo, sendo capaz de levar a morte. O câncer de próstata se desenvolve de maneira bem lenta, em sua maioria, assim normalmente não traz sintomas e não ameaça a saúde do homem por cerca de 15 anos, tempo que geralmente leva para atingir o tamanho 1 cm³.
O câncer de próstata tem como fatores de risco a idade maior ou igual a 50 anos e histórico familiar. Os principais sintomas do câncer de próstata, aqueles que incidem frequentemente no desenvolvimento da doença são dificuldades para urinar ou urinar várias vezes no período noturno e sentir dor neste ato, além das dificuldades citadas anteriormente como ejacular e defecar. (BRASIL, 2003).
Mediante as considerações tecidas até aqui pode-se constatar que, embora o câncer de próstata seja uma das principais causas de morte de homens em diversas regiões do mundo, o mesmo desenvolve-se lentamente oferecendo grandes chances de cura aqueles que são acometidos por essa neoplasia, mas o homem não tem o costume de prevenir-se contra doenças, de buscar acompanhamento em unidades de saúde, assim quando descobre o câncer de próstata este já está em estágio bastante avançado dificultando as chances de cura. Assim, o item a seguir trata de elucidar a relevância da prevenção do câncer de próstata para garantir a saúde do homem.

A prevenção do câncer de próstata

O câncer de próstata, caracterizado pelo crescimento desordenado da próstata, esse tipo de câncer é o sexto mais comum no mundo e o segundo tipo mais prevalente no Brasil. Os principais fatores de riscos para o desenvolvimento do câncer de próstata estão relacionados à presença de testosterona e a idade avançada. A evolução do câncer de próstata é bem silenciosa, seus sintomas iniciais costumam ser problemas urinários, infecções e insuficiência renal. (BANCELAR JÚNIOR, et al, 2015).
Segundo Bacelar Júnior (2015) a evolução do câncer de próstata por ser inicialmente silenciosa os pacientes podem não ter sintomas iniciais ou apresentarem sintomas parecidos ao tumor benigno da próstata, todavia, conforme o avanço da doença o homem pode apresentar dor óssea, infecção generalizada e insuficiência renal, além de problemas urinários.  Os principais métodos para diagnosticar o paciente são o toque retal e a dosagem antígeno prostático pecífico, esses métodos identificam a alteração da próstata, em seguida realiza-se a biopsia e faz-se um estudo histopatológico para um diagnóstico definitivo.
Medeiros et al (2010) a Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) estima que 400 mil pessoas com mais de 45 anos estejam doentes de câncer de próstata e a grande maioria ainda não possui o conhecimento desse fato. A cada ano 35 mil casos de câncer de próstata são diagnosticados, dentre estes 8 mil pacientes são levados a morte.
Mediante essas ponderações, onde se percebe que o câncer de próstata afeta um número relevante de homens em todo o mundo e que este número cresce a cada dia, sendo responsável também por um número acentuado de óbitos, percebe-se a necessidade de prevenção ao mesmo, pois sendo este de desenvolvimento lento pode ser detectado previamente, possibilitando um tratamento menos agressivo e diminuindo consideravelmente a probabilidade de óbito.
Bacelar Júnior et al (2015) ressalta que a prevenção do câncer de próstata tem como intenção reduzir a incidência e a prevalência do doença entre a população, diminuindo a mortalidade associada a essa neoplasia através do reconhecimento prévio da doença, bem como o incentivo a mudanças de hábitos. Bacelar Júnior et al (2015, p. 4) observa, ainda, sobre a prevenção do câncer de próstata que:
é feita por meio de dois níveis de programas de prevenção: a primária que previne a ocorrência da enfermidade e a secundária que consiste no diagnóstico precoce por meio de rastreamento com o objetivo de reduzir a incidência e prevalência do câncer de próstata.

Assim, na perspectiva apresentada coexistem duas maneiras de prevenção do câncer de próstata sendo uma tida como primária e outra como secundária, a primária ocorre no intuito de prevenir que a enfermidade venha a ocorrer, enquanto a secundária está relacionada ao diagnóstico precoce através do rastreamento da doença no intuito de reduzir tanto a incidência como a prevalência dessa neoplasia.
Dessa maneira, na prevenção primária é necessário a limitação da exposição a fatores de risco, como tabagismo, alcoolismo e dieta inadequada. Já na prevenção secundária é necessário procedimentos que permitam diagnóstico precoce ou a detecção das lesões pré-cancerosas, que sendo tratadas possibilitam a cura, ou pelo menos uma vida menos difícil com a doença.
O Ministério da Saúde, no Brasil, tem buscado constantemente combater o câncer de próstata, nessa empreitada, ele tem buscado realizar atividades que levem a conscientização masculina da necessidade de procurar serviços de saúde, realizar exames preventivos. Assim, o Ministério da Saúde tem feito parcerias com as Secretárias Estaduais e Municipais de Saúde através do Instituto Nacional de Câncer, órgão que faz parte do Ministério da Saúde, com a intenção de controlar o desenvolvimento desse tipo de câncer, suas ações visam à promoção da saúde, além de intervenção de fatores de risco, detecção precoce do câncer, bem como é sua intenção estruturar e expandir a rede especializada no diagnóstico e tratamento de câncer.
Sobre a prevenção do câncer de próstata o Ministério da Saúde, chama a atenção, primeiramente, para a questão da dieta, de uma alimentação saudável como fator positivo na prevenção do câncer de próstata. Desse modo, ressalta:

A influência que a dieta pode exercer sobre a gênese do câncer ainda é incerta, não sendo conhecidos os exatos componentes ou mecanismos através dos quais ela poderia estar influenciando no desenvolvimento do câncer da próstata. As evidências são, no entanto, convincentes que uma dieta rica em frutas, verduras, legumes, grãos e cereais integrais, e pobre em gordura, principalmente as de origem animal, não só ajuda a diminuir o risco de câncer, como também o risco de outras doenças crônicas não transmissíveis.
Tem sido apontada uma relação positiva entre o alto consumo energético total e ingestão de carne vermelha, gorduras e leite e o risco de câncer da próstata. Por outro lado, o consumo de frutas, vegetais ricos em carotenóides (como o tomate e a cenoura) e leguminosas (como feijões, ervilhas e soja) tem sido associado a um efeito protetor. Além desses, alguns componentes naturais dos alimentos, como as vitaminas (A, D e E) e minerais (selênio), também parecem desempenhar um papel protetor.  Já outras substâncias geradas durante o preparo de alguns alimentos, como as aminas heterocíclicas e hidrocarbonetos policíclicos aromáticos, têm sido consideradas como componentes da dieta que poderiam aumentar o risco de câncer da próstata. (BRASIL, 2002, p. 2).

Desse modo, embora não seja possível determinar exatamente a influência que a dieta pode exercer em relação ao surgimento do câncer, pois não existem mecanismos ou componentes capacitados para detectar de que maneira a alimentação pode influenciar no desenvolvimento do câncer de próstata é possível notar que uma dieta enriquecida com frutas, verduras, legumes, cereais integrais e grãos, alimentos que não possuem muita gordura, são fatores relevantes para diminuir os riscos de câncer, bem como outras doenças crônicas.
Já uma dieta que inclui bastante carne vermelha, gorduras e leite, alto consumo energético potencializam as chances de desenvolvimento de câncer de próstata.  Consumir frutas, vegetais e leguminosas parece ser uma boa alternativa para se proteger do câncer de próstata, pois os mesmos desempenham um papel protetor no organismo humano, junto com componentes naturais e vitaminas e minerais presentes nos mesmos. Por outro lado, substâncias que são produzidas durante a preparação de alguns tipos de alimentos estão associadas à potencialização do risco de câncer, como as aminas heterocíclicas e hidrocarbonetos policíclicos aromáticos, devendo ser evitadas.  Desse modo, alimentar-se de maneira apropriada, consumindo alimentos saudáveis e naturais consiste em uma maneira de prevenir-se do câncer de próstata, assim como evitar alimentos com alto valor calórico. Evitar bebidas alcoólicas em excesso, tabagismo e vasectomia, são também fatores que ajudam na prevenção do câncer de próstata.
Medeiros et al (2010) salienta que para a prevenção do câncer de próstata é importante ações que ampliem o acesso da população masculina aos serviços de saúde, assim foi criada em 2009 a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem pelo Ministério da Saúde, partindo da premissa de que os agravos do sexo masculino são um problema que diz respeito a saúde pública.

A partir dos princípios e diretrizes da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, será possível orientar as ações e serviços de saúde para a população masculina, com integralidade e equidade, primando pela humanização da atenção, uma vez que apresenta como princípios a humanização e a qualidade, visando a promoção, reconhecimento e respeito à ética e aos direitos do homem, obedecendo às suas peculiaridades socioculturais. (MEDEIROS, et al, 2010, p.386).

A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem é de suma importância para a prevenção do câncer de próstata, pois a mesma visa orientar serviços destinados ao público masculino, respeitando suas especificidades, seguindo as peculiaridades socioculturais que permeiam o universo masculino. A Política Nacional de Atenção Integral à saúde do Homem busca a humanização no atendimento masculino, respeitando a ética e os direitos do homem, na intenção de que este venha a sentir-se mais confortável na busca pelo cuidado de sua saúde e, assim, possa se sentir mais a vontade para realizar exames que visem detectar precocemente o câncer de próstata. (MEDEIROS, et al, 2010).
Apontando a prevenção do câncer Gomes et al (2008) ressalta o poder da informação, onde segundo o autor é importante a veiculação de materiais que abordem a respeito do câncer de próstata, que informem e que possam alcançar um público cada vez mais amplo, materiais que utilizem-se de ilustrações, de termos simples, para que possam ser compreendidos por pessoas com baixa escolaridade são importantes para a prevenção do câncer de próstata, pois para prevenir é preciso, primeiramente, obter informações, repassar ao público o que é próstata, o que é câncer de próstata, seus sinais e sintomas e, principalmente, a necessidade de descobrir a neoplasia precocemente para potencializar as chances de cura. Portanto, a informação constitui-se em uma forma de prevenção do câncer.
Por fim, destaca-se como prevenção ao câncer de próstata o exame para detectá-lo onde:

O toque retal é o teste mais utilizado, apesar de suas limitações, uma vez que somente as porções posterior e lateral da próstata podem ser palpadas, deixando 40% a 50% dos tumores fora do seu alcance. As estimativas de sensibilidade variam entre 55% e 68%. O valor preditivo positivo é estimado entre 25% e 28%. Quando utilizado em associação à dosagem do PSA com valores entre 1,5 ng/ml e 2,0 ng/ml, sua sensibilidade pode chegar a 95%.
A dosagem do PSA surgiu como teste promissor na detecção precoce do câncer da próstata, porém a relação custo-benefício deve ser cuidadosamente avaliada. A primeira dificuldade na avaliação da sensibilidade e especificidade do teste é a falta de consenso sobre o ponto de corte ideal e clinicamente significativo, com autores propondo valores que vão de 3 a 10 ng/ml. Considerando um ponto de corte em 4,0 ng/ml, a sensibilidade estimada varia de 35% a 71% e a especificidade de 63% a 91%. Estudos que estimaram seu valor preditivo positivo apontam para valores em torno de 28%, o que significa que cerca de 72% dos pacientes com dosagem do PSA alterada são submetidos a  biópsias desnecessárias. (BRASIL, 2002, p.3).

Para rastrear o câncer de próstata a forma mais utilizada na atualidade é o toque retal, embora este exame possua algumas limitações ainda é o mais indicado para detectar o câncer de próstata. Além do toque retal realiza-se a dosagem do PSA, um teste bastante promissor no que se refere ao rastreamento do câncer de próstata, porém este teste também possui limitações e dificuldades de estudo, no entanto o toque retal somado a dosagem de PSA pode levar a um resultado mais preciso quanto ao diagnóstico do câncer de próstata. (BRASIL, 2002).
Nesse contexto, Bacelar Júnior (2015) comenta que o exame de toque retal gera muitas polêmicas ligadas a fatores culturais no Brasil, associadas à questão da violação da masculinidade e, desse modo, interferem diretamente na decisão do homem de realizar o exame de próstata e, assim, dificulta a prevenção do câncer. Desse modo, a melhor política a ser empreendida no sentido de prevenir o câncer de próstata é informar, investir em campanhas de conscientização da necessidade de realizar o exame da próstata, discutindo questões polêmicas, buscando superar a cultura predominante de o homem manter-se longe dos cuidados com a saúde.
De igual relevância a prevenção do câncer de próstata é seu tratamento quando detectado, destarte, o item a seguir aborda o tratamento do câncer de próstata e suas peculiaridades.

O tratamento do câncer de próstata

O tratamento para o câncer de próstata deve ser individualizado para cada paciente, sendo preciso levar em conta o estágio em que o tumor se encontra, a idade do paciente, tamanho da próstata e expectativa de vida, dentre outros. Quando se detecta alguma anormalidade na próstata através do toque retal ou da dosagem do PSA é preciso fazer a biopsia da mesma.
Quando se realiza a biopsia é preciso fazer o relatório anatomopatológico para fornecer a graduação histológica do sistema de Gleason, pela mesma às células do câncer são comparadas as células prostáticas normais e a escala de graduação do câncer de próstata vai do 1 ao 5 determinando a agressividade do câncer. Assim, no nível 1 as células cancerígenas são, na maioria das vezes, uniformes e pequenas, agrupadas e distribuídas de modo homogêneo. No nível 2 as células variam em tamanho, se agrupam de maneira frouxa e têm bordas irregulares, quanto ao nível 3 as células variam mais de tamanho do que no nível 2 e sofrem variações, também, de forma, apresentam-se como glândulas muito pequenas, uniformes, alongadas ou anguladas, são individualizadas e encontram-se espalhadas pelo estroma, as bordas são lisas. Já no nível 4 muitas células mostram-se fusionadas em grandes massas amorfas ou então formam glândulas irregulares, se distribuem anarquicamente, apresentam infiltração irregular e invadem os tecidos adjacentes e no nível 5 concebe-se o tumor anaplásico, onde a maioria das células encontram-se agrupadas em grandes massas invadindo os órgãos e tecidos que ficam próximos. (BRASIL, 2002).
Segundo Fonseca, Silva e Barbosa (2014) os tratamentos comumente utilizados no tratamento do câncer de próstata são a chamada observação vigilante para pacientes acima de 75 anos de idade, onde espera-se que o tumor desenvolva-se de forma bastante lenta, acompanha-se a doença sem que ocorra intervenções. Quando o câncer é localizado o tratamento cirúrgico é o mais indicado, nesse momento o câncer está presente na próstata, sem disseminações, a cirurgia é muito eficiente, todavia, pode acarretar em alguns problemas para o paciente como a incontinência urinária, disfunção erétil, lesões no reto, entre outras.
Quando os pacientes com câncer de próstata localizado têm alguma contraindicação a cirurgia pode ser realizado o tratamento por radioterapia, sendo que  existem dois tipos de radioterapia, a intersistical (braquiterapia) e a externa (RXT). (FONSECA; SILVA; BARBOSA).
Quando ocorre a metástase, tendo o câncer se disseminado a cura é muito pouco provável e o tratamento se baseia na supressão androgênica. O bloqueio androgênico é uma técnica bastante utilizada e os resultados levam a queda dos níveis de PSA, contudo, quando o câncer já avançou demais resta como consequência à morte e medidas são tomadas apenas no sentido de promover o maior bem-estar possível ao paciente na fase terminal da doença, deixando-o confortável e, assim, aliviando os sintomas. (BRASIL, 2002).
Portanto, o tratamento para o câncer de próstata pode ser eficaz conforme o estágio em que se apresenta a doença, o entanto não deixa de trazer desconfortos e gerar problemas, quando o câncer se espalha a consequência natural é a morte. Portanto, ressalva-se a premissa de que é melhor prevenir-se dessa doença do que buscar soluciona-la após seu desenvolvimento.

METODOLOGIA

O trabalho construído segue como metodologia a pesquisa bibliográfica, a mesma viabiliza o contato direto do pesquisador com o material já publicado sobre o assunto que se pretende abordar. Nesse sentido, entende-se que este método consiste na utilização de fontes primordiais para o desenvolvimento de uma pesquisa que correspondem à bibliografia acerca do tema proposto, assim sendo o material a ser utilizado será obtido por meio de estudos de autores relevantes para se tratar da temática eutanásia e dignidade da pessoa humana. O contato com essas fontes nos permitiram a discussão bibliográfica acerca do tema proposto.
Lima e Mioto (2007) afirmam que a pesquisa bibliográfica consiste em um conjunto ordenado de procedimentos que visam encontrar soluções, estes procedimentos estão atentos ao objeto que está sendo estudado e que, portanto, não pode ser aleatório.
Dessa forma, em uma pesquisa bibliográfica o pesquisador adota uma prática teórica e busca definir um processo que não pode ser acabado, sendo, portanto, permanente, em que faz aproximações que visam alcançar a realidade. O trabalho que se apresentado, assim, caracteriza-se como descritivo e exploratório, considerando a pesquisa bibliográfica é o procedimento mais utilizado neste tipo de estudo.
Existem diversos métodos que podem ser utilizados para abordar o tema que constitui o interesse deste estudo, logo, a pesquisa bibliográfica foi escolhida como metodologia por permitir uma investigação e análise do objeto, por permitir uma reflexo crítica que, conforme Lima e Mioto (2007) ocorre a partir de um conhecimento acumulado e permite o surgimento de uma síntese que é o concreto que se foi pensado.
Assim, o material utilizado na presente pesquisa constitui-se em livros, revistas e artigos publicados em sites confiáveis, haja vista a internet constituir-se atualmente como uma ferramenta indispensável ao estudo de diversos assuntos, sendo que ela apresenta uma gama enorme de estudos realizados por pesquisadores respeitáveis. A partir dos dados obtidos com as fontes e o levantamento de informações será possível explicar os posicionamentos encontrados e fazer um discurso entre os autores estudados, criando um estudo referenciado, o que também é relevante para caracterizar um estudo como pesquisa bibliográfica.
Durante a construção desse estudo que ocorreu no período de maio a junho do ano de 2016, foram pesquisados e lidos 15 artigos a respeito do câncer de próstata, além de material disposto no site do Ministério da Saúde acerca da temática. Como critérios de inclusão dos artigos na presente pesquisa observou-se a relevância dos mesmos para tratar do câncer de próstata, da patologia em si, dos sintomas, de sua prevenção e tratamento, averiguando também a qualidade de cada pesquisa apresentada nos artigos, de suas fontes, seu embasamento teórico, assim foram excluídos, 5 dos 15 artigos previamente selecionados por não corresponderem aos aspectos anteriormente apresentados.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo abordou o câncer de próstata e, sobretudo, questões referentes a sua prevenção e tratamento. A construção dessa pesquisa deve-se ao fato de que o câncer de próstata é uma das principais causas de morte entre os homens na atualidade, apesar de o mesmo demorar muitos anos para se desenvolver e oferecer risco de morte fez inúmeras vítimas, devido à cultura da masculinidade que afasta o homem do cuidado com sua saúde e do preconceito existente com o principal exame realizado para detectar essa neoplasia que é o toque retal.
Assim, o estudo aqui apresentado abordou como o câncer de próstata pode ser letal caso não seja tratado em seu tempo certo, na fase inicial ele não apresenta sintomas o que acaba por encobrir a agressividade que a doença pode ter. Mediante as implicações do câncer de próstata, como o risco de morte, o melhor a fazer é prevenir o mesmo, nesse caso a realização dos exames de toque retal e dosagem de PSA são os mais indicados como agentes de prevenção do câncer de próstata contribuindo significativamente para a saúde do homem.
A informação também se mostra como uma arma potencial de prevenção ao câncer de próstata, sendo que o homem informado, conhecendo a fundo as implicações que esta doença pode causar a sua vida tende a cuidar de si mesmo, além de que a informação é relevante para romper os preconceitos que giram em torno do exame de toque retal da próstata. Foi possível também compreender que hábitos alimentares e de vida saudáveis, são fatores que, embora não comprovados, colaboram positivamente na prevenção do câncer.
Quando detectado o câncer de próstata e este está localizado resta o tratamento por meio de cirurgia ou radioterapia, todavia, quando o câncer já sofreu metástase alguns procedimentos são utilizados para trazer um pouco de conforto ao paciente, aliviar os sintomas, sem possibilidade de cura, espera-se a morte do doente.
Assim, espera-se que esse estudo tenha servido para produzir conhecimento acerca dessa doença que tanto se dissemina na sociedade atual, alertando para a necessidade de produzir cada vez mais conhecimento e informação sobre o câncer de próstata, destacando, principalmente, a importância de sua prevenção.

REFERÊNCIAS

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